Torcicolo Congênito e Displasia do Quadril

Todo lactente que chega ao consultório de fisioterapia pediátrica com hipótese de torcicolo muscular congênito (TMC) deve ser considerado, até prova em contrário, como um paciente de risco aumentado para displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ). A literatura é consistente e as diretrizes internacionais convergem: o rastreio articular do quadril na primeira consulta e nos retornos iniciais não é opcional — é padrão de cuidado.

Este artigo revisa a evidência epidemiológica dessa associação, a base etiológica compartilhada, as manobras clínicas de rastreio (Ortolani, Barlow, Galeazzi, abdução), os sinais adicionais que devem elevar a suspeição, os critérios para solicitação de imagem e o papel do fisioterapeuta no encaminhamento e acompanhamento pós-diagnóstico.

A Associação TMC + DDQ — Evidência Epidemiológica

A coexistência de TMC e DDQ é um dos achados mais reproduzidos na literatura ortopédica pediátrica. Cheng et al. (2001), em coorte de 1.086 lactentes com TMC acompanhados no Prince of Wales Hospital, documentaram displasia acetabular concomitante em aproximadamente 8% dos casos, taxa substancialmente superior à prevalência de DDQ na população geral (~1-3/1000 nascidos vivos para luxação franca; até 1-2% para instabilidade neonatal detectável).

Von Heideken et al. (2013), em estudo populacional sueco, reforçaram a associação e demonstraram que a presença de TMC eleva significativamente o risco relativo de displasia acetabular sonograficamente confirmada. Guille, Pizzutillo e MacEwen (2000), em revisão clássica do Alfred I. duPont Institute, já haviam consolidado a recomendação de exame sistemático do quadril em todo lactente com torcicolo — orientação posteriormente reafirmada pela APTA Clinical Practice Guideline for Congenital Muscular Torticollis (Kaplan et al., 2018), que classifica o rastreio de comorbidades musculoesqueléticas, incluindo DDQ, como ação de prática clínica obrigatória (Action Statement 5).

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP) preconiza o exame ortopédico neonatal seriado (nascimento, 15 dias, 1, 2, 4 e 6 meses) e recomenda ultrassonografia de quadril como método de escolha em lactentes com fatores de risco — categoria na qual o TMC diagnosticado se enquadra.

Por Que Compartilham Etiologia

A hipótese etiopatogênica mais aceita para a coexistência TMC + DDQ é a teoria do empacotamento intrauterino (intrauterine packaging / molding). Fatores mecânicos que restringem o espaço fetal — oligoidrâmnio, primiparidade, macrossomia, apresentação pélvica, gestação gemelar, útero bicorno — atuam simultaneamente sobre a musculatura cervical (predispondo a fibrose do esternocleidomastóideo) e sobre a articulação coxofemoral (favorecendo posicionamento aberrante da cabeça femoral em relação ao acetábulo em desenvolvimento).

Adicionalmente, o posicionamento intrauterino em apresentação pélvica — presente em cerca de 3-4% das gestações a termo — é reconhecidamente o fator de risco isolado mais forte tanto para TMC quanto para DDQ. Storer e Skaggs (2006), em revisão do American Family Physician, destacam que a apresentação pélvica multiplica o risco de DDQ em até 10 vezes, e esse mesmo mecanismo compressivo é implicado no torcicolo postural e no muscular.

Do ponto de vista clínico, essa base etiológica compartilhada explica por que a triagem cruzada é mandatória: identificar um dos quadros aumenta a probabilidade pré-teste do outro.

Anatomia Funcional do Quadril em Desenvolvimento

O quadril do recém-nascido é uma articulação predominantemente cartilaginosa. O acetábulo ainda não completou sua ossificação e depende do contato concêntrico com a cabeça femoral para estimular o desenvolvimento adequado da superfície articular. Quando esse contato é subluxado, luxado ou frouxo, o acetábulo desenvolve-se de forma rasa e displásica — daí o termo displasia do desenvolvimento, que substituiu o antigo luxação congênita do quadril por refletir melhor o espectro dinâmico da patologia.

Três achados anatômicos são particularmente relevantes para o exame físico:

• Frouxidão capsuloligamentar fisiológica neonatal — mediada pela relaxina materna residual, torna o quadril testável por manobras dinâmicas (Ortolani/Barlow) até aproximadamente 8-12 semanas.
• Aumento progressivo do tônus adutor — após 3 meses, o quadril luxado tende a assumir posição fixa em adução e flexão, tornando manobras dinâmicas negativas e transferindo o valor diagnóstico para limitação de abdução e encurtamento aparente (Galeazzi positivo).
• Janela sonográfica ampla — a cartilagem acetabular permite avaliação por ultrassom até que o núcleo de ossificação da cabeça femoral apareça (geralmente 4-6 meses), quando a radiografia passa a ser mais informativa.

Compreender essa cronologia é essencial para escolher a manobra correta em cada faixa etária.

Manobras de Rastreio no Exame Físico

O exame do quadril deve ser realizado com o lactente calmo, despido, em decúbito dorsal sobre superfície firme, com quadris e joelhos flexionados a 90°. Ambiente aquecido e mãos aquecidas do examinador aumentam significativamente a sensibilidade das manobras (a contratura muscular reativa mascara instabilidade sutil).

Manobra de Ortolani (redução)

Com o polegar do examinador na face interna da coxa e os dedos indicador/médio sobre o trocanter maior, o quadril é abduzido e tracionado anteriormente. Um quadril luxado será reduzido ao acetábulo com um ressalto (clunk) palpável — não um estalido audível de alta frequência (esses são inespecíficos, geralmente originários de tecidos moles). Sensibilidade máxima nas primeiras 6-8 semanas.

Manobra de Barlow (provocação)

Partindo da posição neutra com o quadril fletido a 90°, aplica-se adução leve com pressão posterior suave sobre o joelho. Um quadril instável mas reduzido poderá ser luxado posteriormente, com sensação de saída da cabeça femoral do acetábulo. É a manobra provocativa por excelência para instabilidade neonatal.

Manobra de Galeazzi (Allis)

Lactente em decúbito dorsal, quadris e joelhos fletidos, pés apoiados na superfície de exame lado a lado. Compara-se a altura dos joelhos. Assimetria (um joelho mais baixo) sugere luxação unilateral com encurtamento aparente do membro. É a manobra de escolha após 3 meses, quando Ortolani/Barlow perdem sensibilidade.

Teste de Abdução

Com quadris e joelhos fletidos a 90°, realiza-se abdução passiva simultânea. Espera-se abdução simétrica ≥ 60-75°. Limitação unilateral ou bilateral abaixo de 60° é o achado mais sensível em lactentes maiores de 3 meses e deve motivar investigação por imagem, mesmo com Ortolani/Barlow/Galeazzi negativos.

Sinais Adicionais

Além das manobras específicas, outros achados devem ser sistematicamente pesquisados e registrados:

• Prega glútea e/ou inguinal assimétrica — sinal clássico, porém de baixa especificidade isolada (presente em até 20% de lactentes normais). Ganha valor quando associado a outros achados.
• Encurtamento aparente de MMII — quantificado pelo Galeazzi ou medindo da espinha ilíaca anterossuperior ao maléolo medial.
• Sinal do estalido — cliques agudos e superficiais, geralmente originários de fáscia lata ou tendão psoas, distintos do clunk profundo de Ortolani. Não são diagnósticos, mas exigem documentação.
• Assimetria de coxa em relação à linha média em prono, com a pelve nivelada.
• Postura preferencial em rotação externa e abdução limitada unilateral durante o exame de motricidade espontânea.

Nenhum sinal isolado é patognomônico. A força do rastreio está na combinação sistemática e na baixa tolerância para encaminhar diante de dúvida clínica.

Quando Solicitar Imagem

A conduta de imagem segue a idade e o núcleo de ossificação:

• 0 a 6 meses: Ultrassonografia de quadril é o método de escolha. Permite avaliação dinâmica (estresse) e morfológica (Graf) sem radiação. Deve ser solicitada em: exame físico alterado (qualquer manobra positiva), presença de fatores de risco (TMC confirmado, apresentação pélvica, história familiar de DDQ, sexo feminino) mesmo com exame normal, ou dúvida clínica.
• > 6 meses: Radiografia AP de bacia em posição neutra, com avaliação de índice acetabular, linha de Hilgenreiner, linha de Perkins e arco de Shenton. A partir dessa idade o núcleo de ossificação da cabeça femoral (aparece entre 4-7 meses) torna a USG progressivamente menos sensível por sombra acústica.

Como fisioterapeuta, você não emite o pedido diretamente na maioria dos contextos, mas sinalizar formalmente ao pediatra ou ortopedista pediátrico com relatório objetivo dos achados é responsabilidade profissional inescapável. Documente manobra por manobra, com a idade exata do lactente e a técnica utilizada.

Interpretação Básica do Laudo de USG de Quadril

A classificação de Graf é o padrão internacional para laudo de USG de quadril infantil. Baseia-se em dois ângulos medidos em imagem coronal na linha média do acetábulo:

• Ângulo α — cobertura óssea acetabular (formado entre a linha de base ilíaca e a linha de teto ósseo).
• Ângulo β — cobertura cartilaginosa (entre linha de base e labrum cartilaginoso).

Classificação simplificada:

• Tipo I (α ≥ 60°): quadril maduro, normal.
• Tipo IIa (α 50-59°, < 3 meses): imaturidade fisiológica — recontrole em 4-6 semanas.
• Tipo IIb (α 50-59°, ≥ 3 meses): displasia — indica tratamento (geralmente arnês de Pavlik).
• Tipo IIc (α 43-49°): displasia grave, quadril crítico.
• Tipo D (α 43-49°, β > 77°): quadril em descentralização.
• Tipo III (α < 43°): quadril luxado com cabeça femoral fora do acetábulo.
• Tipo IV: luxação com labrum invertido — pior prognóstico.

O fisioterapeuta não é responsável pela conduta ortopédica, mas interpretar o laudo permite ajustar o plano terapêutico (evitar posicionamentos que abduzam ou aduzam agressivamente durante o uso de órtese, por exemplo) e comunicar-se com precisão com a equipe.

O Papel do Fisio no Encaminhamento e Acompanhamento Pós-Diagnóstico DDQ

Após diagnóstico confirmado, o manejo da DDQ é primariamente ortopédico (arnês de Pavlik até 6 meses, órtese de abdução, redução fechada/aberta, osteotomias em casos tardios). O papel do fisioterapeuta é complementar, longitudinal e crítico:

• Educação parental sobre uso correto da órtese (24h/dia nas primeiras semanas, retirada apenas para banho conforme orientação ortopédica), sinais de alerta (necrose avascular, paresia femoral), higiene e posicionamento.
• Manejo simultâneo do TMC respeitando as restrições posicionais impostas pelo arnês — alongamento de ECM e reforço contralateral podem ser adaptados ao decúbito dorsal com quadris em abdução mantida.
• Estimulação do desenvolvimento motor global, minimizando atraso em marcos como rolar, sentar e engatinhar, que frequentemente sofrem impacto durante o tratamento ortopédico.
• Reabilitação pós-retirada de órtese — fortalecimento de glúteos, treino de descarga de peso, correção de padrões marchistas quando a deambulação for iniciada.
• Vigilância a longo prazo — displasia residual pode manifestar-se apenas na adolescência com dor ou osteoartrose precoce; documentação seriada da amplitude articular do quadril é registro clínico valioso.

A comunicação estruturada com o ortopedista pediátrico — via relatório escrito a cada consulta relevante — é o diferencial de uma prática fisioterapêutica pediátrica madura.